肖思瑜、洪波、赵军、刘春民、邹仲良

深圳市眼科医院，广东深圳518040

【摘要】总结13799例患者预防白内障术后眼内炎的有效措施。术前曾患有泪道疾病或独眼者，均采用0.1%聚维酮碘液冲洗泪道，其他患者采用生理盐水冲洗泪道，保证泪道通畅无分泌物，术前均用抗菌眼药水滴眼1-3d，不少于12次。术前30min用生理盐水250ml洗眼周围皮肤、眉毛及结膜囊，在准备室用0.05%聚维酮碘滴入眼角膜囊内停留3min后再用生理盐水250ml冲洗结膜囊。术野用0.5%聚维酮碘消毒眼周皮肤、眉毛3遍，铺巾，置开睑器开睑，手术开刀前术眼内再次滴入0.1%聚维酮碘1滴停留0.5-1min后用复方氯化钠灌注液约20ml彻底冲洗结膜囊至无棕色黄色液体残留，手术结束眼内涂泰利必妥和典必殊眼膏，无菌眼垫包眼。本组患者术后无1例术后发生眼内炎。

【关键词】白内障；眼内炎；聚维酮碘；围术期；护理

【中国分类号】R473.77  【文献标志码】B   

【文章编号】1008-9969（2011）11A-0064-03

白内障手术是眼科中最常见的内眼手术，90%的术后眼内炎发生在此种手术后。Lemley等报道眼内炎发病率0.08%-0.68%。感染性眼内炎是对视力极具破坏性的最严重的并发症，一旦发生，进展快，预后差，重者常致失明，甚至摘除眼球。因此，如何有效预防白内障术后眼内炎的发生一直是临床医疗护理工作中至关重要的问题。我院收治13799例白内障手术患者，采取各种有效预防措施避免眼内炎的发生，取得显著成效，报道如下。

1 临床资料

我院2009年1月—2011年6月收治的白内障手术患者共13799例，男4140例，女9659例，年龄6个月至98岁。其中12925例行白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术，874例行白内障囊外摘除+人工晶体植入术，手术时间小于30min，全部手术在层流手术室完成。眼内炎诊断标准参考Johnson眼内炎的诊断标准；术后1-4d视力急剧下降，混合充血，前房积脓或渗出，玻璃体炎症（玻璃体呈絮状或严重时红光反射消失），病原体培养阳性。

2 方法

2.1  术前护理 术前为患者做全身及眼部检查：保证血压≤160／90 mmHg(1 mmHg=0.133KPa)，空腹血糖≤8.3mmol／L；无上呼吸道感染且生命体征正常；均排除眼部感染性疾病。术前曾患有泪道疾病或独眼者，均采用0.1%聚维酮碘液【深圳市安多福消毒高科技股份有限公司生产，批号：卫消字（2001）第0026号】冲洗泪道，其他患者采用生理盐水冲洗泪道，保证泪道通畅无分泌物，术前均用抗菌眼药水滴眼1-3d，不少于12次。术前1h术眼剪睫毛，予复方托吡卡胺滴眼液滴术眼3次充分散瞳，术前30min用生理盐水250ml洗眼周围皮肤、眉毛及结膜囊，注意翻开上下眼睑，使穹窿部、眼结膜冲洗干净，用无菌纱布遮盖术眼，核对无误后送进手术室。

2.2   术中护理   在准备室用0.05%聚维酮碘，即用0.5%聚维酮碘液【深圳市安多福消毒高科技股份有限公司生产，批号：卫消字（2001）第0025号】加无菌蒸馏水稀释10倍，现配现用，4h内有效，滴入眼结膜囊内停留3min后再用生理盐水250ml冲洗结膜囊。患者平卧于手术台上，摆好头位，固定双手，予0.5%爱尔卡因滴眼液滴眼每3min一次共三次行表面麻醉，对耐受性较差的患者，医生再予2%利多卡因2ml结膜下注射或球周麻醉3min。手术野常规用0.5%聚维酮碘消毒眼周皮肤、眉毛3遍，铺巾，置开睑器开睑，手术开刀前术眼内再次滴入0.1%国产聚维酮碘1滴停留0.5-1min后用复方氯化钠灌注液约20ml彻底冲洗结膜囊至无棕黄色液体残留，询问患者有无眼部不适，在手术显微镜下观察术眼角膜，结膜无异常后开始手术。手术结束眼内涂泰利必妥和典必殊眼膏，无菌眼垫包眼。

2.3   术后会理 术后重点观察患者眼部情况，询问有无眼部不适，防止眼内炎发生。术后1-2d在裂隙灯显微镜下密切观察术眼角膜、结膜、前房、房水、晶体，如有异常立即处理。出院前对每位患者进行出院健康指导，包括用药、饮食、活动与休息、复诊等。教会其正确点滴眼药水方法，注意术眼避免碰撞，防止术眼污染，点眼药水前必须洗手或消毒液擦手消毒等。 

2.4   医院感染监测 医院每月对白内障手术患者术前进行结膜囊微生物抽样监测，监测对象：独眼和曾患有泪道疾病治疗好转的患者必查，其他患者随机抽查。采样时间为患者术前用生理盐水洗眼并用0.05%聚维酮碘消毒液滴眼消毒前后取结膜囊细菌培养。标本采集与培养：结膜囊标本采集过程在20°C左右室温下进行，采集方法是用无菌棉拭子擦拭下睑部及穹窿部2次，迅速放入肉汤试管中，采集过程中注意不要碰到睫毛和眼睑皮肤以及其他部位。所有标本采集完毕后送我院微生物培养室培养。肉汤试管放入37°C恒温箱培养3d，每日观察一次。出现浑浊者接种于羊血平板中，在37°C、50mL／L CO₂培养箱中培养24-46h，然后用法国梅里埃公司生产的细菌鉴定板条，以及配套的ATB Expression 细菌鉴定仪做细菌鉴定。所有标本的采集、培养均由检验科完成。

3  效果

国内外文献报道白内障术后眼内炎发病率高低不等，美国报道为0.04%-0.128%，国内文献报道为0.042%-0.25%，以上文献样本量为7998-15920例。本组13799例白内障手术后患者无1例眼内炎发生，眼内炎发生率为零，低于文献报道。根据医院感染监测数据：术前用生理盐水洗眼并用0.05%聚维酮碘消毒液滴眼消毒后结膜囊细菌培养阳性率由31.4%（135／430）降低至2.5%（14／564），149例阳性培养结果中表皮葡萄球菌144例占96.6%，金黄色葡萄球菌5例占3.4%。

4 体会

4.1  规范管理是预防眼内炎的基础  本院重视眼内炎的预防管理工作，制定落实围术期管理方案、白内障手术准入标准及治疗护理常规，如制定眼药水使用规范、滴眼药水操作程序、滴眼药水的时间安排等：确立内眼手术中应用聚维酮碘的规范流程：在病区用生理盐水250ml冲洗结膜囊1次→进入手术室用0.05%聚维酮碘液滴眼停留3min后用生理盐水250ml冲洗→在手术台上开刀前由医生再用0.1%国产聚维酮碘液滴眼停留0.5-1min。组织全员医务人员认真学习掌握各项规范并遵照执行。

4.2  分析并控制感染的危险因素是预防眼内炎的重点  据报道眼内炎病例中，眼球表面和附属器是细菌主要来源部位，糖尿病、上呼吸道感染、免疫功能低下是术后眼内感染的全身因素。术中危险因素有：眼睑或结膜清洁消毒不充分，手术时间过长（超过60min），睫毛脱落与手术切口区等。Mayer等报告显示囊外白内障摘除眼内炎发病率为0.31%，而白内障超声乳化术为0.07%，手术切口大小与病菌进入眼内概率呈正相关。医护人员无菌观念不强，在繁忙的治疗、护理工作中，未严格遵守无菌操作规范及三查七对，造成手器械的污染，使用过期或污染物品等，有报道1例白内障超声乳化手术后3h护理发现术中用过的前房冲洗液有絮状物，经检验报告为假单孢菌阳性。

 预防眼内炎应积极控制危险因素，我院针对以上各种危险因素积极控制，强化医疗人员预防染的意识。（1）曹向荣报道眼内炎以表皮葡萄球菌感染的最多，与本院医院感染监测数据一致。故术前术后预防性合理应用抗菌药物以减少内源性感染。有报道术前1d滴眼药水与术前3d眼药水差异无统计学意义，故本院术前1-3d应用抗菌眼药水点眼，共12次以上，使其切口及周围组织内药物的有效浓度维持1h，杜绝污染菌在切口局部生长繁殖。（2）白内障术后眼内炎的病原微生物的侵入来源于伤口,我院尽量采用超声乳化联合人工晶状体植入小切口手术方法，占手术总数的93.4%（12925／13799）。（3）因睫毛根部是致病菌群

最集中的部位，故本组术前剪除睫毛，术中使用消毒薄膜贴纸包住睫毛根部，减少污染。（4）术前泪道冲洗时对曾有泪道炎症者用0.1%聚维酮碘冲洗泪道，彻底清洁眼睑缘及结膜囊，以清除细菌存留，冲洗后用无菌纱块遮盖术眼送手术室避免再次污染。（5）聚维酮碘浓度高对角膜上皮有损伤，故低浓度避免了对眼部刺激和毒性作用，且聚维酮碘被证明能有效减少眼表皮菌群，具有广谱高效抗菌、刺激性小、低毒稳定性好、颜色易洗脱、价格低等优点。故本组入手术室后用0.05%聚维酮碘滴眼3min和手术台上再用0.1%聚维酮碘滴眼0.5-1min，确保术眼结膜囊区域无菌。

4.3  护理措施到位是预防眼内炎的有效保障  为保障围术期每个环节的工作有效落实，笔者工作中做到：（1）建立检查机制，如眼药水使用，护士每次给患者滴完眼药水后，在治疗单上用红笔划线签名，双人核对，滴入聚维酮碘液时，设定闹钟警示，每班次检查上个班次工作完成情况，询问患者滴了几次眼药水等，查对治疗单有无执行签名，执行后有无标识时间，保证用药到位。(2)制定表格式手术患者术前护理清单表，在病区与手术室交接时，可从术前护理清单表上查看病区护理工作执行情况，检查病历是否完整，各项检查、检验报告单是否齐全达标，询问患者相关措施是否落实等，符合手术准入标准的患者才接进手术室，接收人签名负责，由手术室护士严格把关。（3）建立院级质量督导组，每日由护理总值班人员负责抽查，每月由护理管理专业组负责检查相关措施落实情况，医院感染科每月进行微生物监测，并简报通报。